はじめに

はじめまして、めどぷらスタッフの大川です。

私達はめどぷらを開発するに当たり、現役訪問看護師の方々と密に話し合い、訪問看護ステーション並びに医師が抱えている問題や課題に驚き、また非力ではありますが少しでも力になりたいと思い、ホームメディカルプラス”めどぷら”の開発に至りました。

私達のコラムは現役訪問看護師が監修の元、訪問看護に関わる医師・看護師へ有益な情報をお伝えできるよう更新していき、少しでも訪問看護に関わる皆様のお力添えができればと始めました。

今回は訪問看護において、医師と訪問看護ステーションを繋ぐ重要な一つである訪問看護指示書について詳しい内容とその訪問看護指示書に係る、医師・訪問看護ステーションがそれぞれ抱える問題点と解決法を考えていきます。

訪問看護指示書とは？

訪問看護サービスを提供するに当たって必要なことは、医療保険の利用者か、介護保険の利用者かを確認することです。

介護保険法が健康保険法等より優位にあるため、介護保険の訪問看護が行われる場合は医療保険では提供できません。

介護保険の訪問看護は、要介護者等に対してケアマネジャーによりケアプランが作成されていることと、別に主治医の訪問看護指示書を必要とします。

ただし、介護保険の利用者であっても、がん末期や神経難病、人工呼吸器を使用している状態など厚生労働大臣が定める疾病等および急性憎悪期等による特別訪問看護指示期間、さらに精神科訪問看護の対象者（認知症除く。ただし精神科重症患者初期集中管理料算定の認知症は医療保険）については、介護保険では受けれないので医療保険の訪問看護となります。

医療保険では、介護保険のようにケアマネジャーが制度上位置づけられていないため、主治医との連携で訪問看護指示書に基づき訪問看護を提供します。

主治医からの情報は訪問看護指示書や面談、電話、ファックス、電子媒体から得られます。

訪問看護指示書には疾病、服薬等治療、医療器具装着の状況、療養上の留意点、リハビリテーションや処置の指示、緊急連絡先等が記載されています。

指示書から利用者が介護保険の訪問看護か医療保険かを見極めます。

主治医から治療方針、病状・検査データや治療の状況に関する情報を得て、主治医はどんな情報を必要としているかを確認します。

そのため、訪問看護指示書は、介護保険や医療保険を利用して利用者が訪問看護サービスを受ける時に必ず必要となる文書です。

主治医からの訪問看護指示書の交付を受けて、訪問看護ステーションが訪問看護指示書に記載された訪問看護指示期間（有効期間）内に、その訪問看護指示書と訪問看護計画書に基づき、看護師等が指示内容を行います。

訪問看護指示期間は6ヶ月が最長であり、指示内容を期間内に変更する場合は都度出すことが必要です。

医師は交付する際「訪問看護指示料」300点を算定（算定は月1回まで）、訪問看護ステーションは訪問看護指示書に基づいてレセプト加算・請求を行います。

訪問看護指示書の他にも指示書がある？

先に説明した訪問看護指示書は”通常訪問”の指示書ですが、他にも指示書があります。

• 特別訪問看護指示書
• 在宅患者訪問点滴注射指示書
• 精神科訪問看護指示書
• 精神科特別訪問看護指示書

これらについては別のコラム記事で詳しくご紹介いたします。

訪問看護指示書の内容は？

訪問看護指示書は決まった書式はなく、各医師や病院により差はありますが、必要な項目にルールはあり、下記事項は必ず記載されています。

指示期間

指示期間は、1か月から最長6か月と決まっています。しかし、6か月を超えた期間が記入されているケースもあり、その場合は訪問看護指示書自体が無効となってしまいます。

基本情報

利用者の氏名や住所、生年月日等を記載します。

主たる傷病名

利用者の主病名を記載します。この項目の書き方によって、訪問看護の介入が医療保険なのか、介護保険なのかが決まるため、非常に重要な項目です。

現在の状況

現在の病状や服薬している薬剤について記載します。また、日常生活において自分で行えることや、認知症の症状の有無などを記載する項目もあります。また、装着・医療機器等については、特別管理加算の算定に必要な必須項目となります。

留意事項および指示事項

訪問看護を受ける際に気をつけてほしいことを記載します。
食事や入浴など日常生活の中で普段から見られる危険行動や、訪問看護師に意識してケアしてほしいことなどを記載します。また、血糖測定やインスリン注射の指示内容もこの項目に記載が必要となります。

また、令和4年度の介護報酬改定によってリハビリテーションの記載欄へ「頻度の記載」も必要になりました。

医療機関名および依頼先

依頼した主治医の情報、依頼先の訪問看護ステーションの情報を記載します。
指示書を作成した日付が交付日となります。交付日は指示期間開始日の前または当日である必要があります。
指示期間内の交付日となってしまった場合、交付日からの指示開始となるため、それ以前の指示期間については無効となります。

訪問看護指示書による困りごと

先に記した訪問看護指示書の種類、訪問看護指示書に記載が必要な事項ですが必要事項が記入されておらず返戻になったり、無効となってしまう場合があります。

更に本来であれば、訪問看護指示書は訪問開始前に看護師へ交付されているべき書面です。
ここで、実際の現場からあがった声を紹介します。

医師

• 診察や診療で指示書まで手が回らない
• 記載事項が多すぎて手で書くにも、コンピューターで入力するのも骨が折れる
• 口頭指示で正しく伝わっているのか不安だ
• 医師の業務の中でも優先度がかなり低い
• 仮に指示書が訪問看護師の手元になくても訪問看護ステーションは動いてくれる

訪問看護ステーション

• 実際の訪問開始までに指示書が来ることはほぼない
• 訪問開始前のカンファレンス等で主治医から口頭で指示された内容を以ってサービスをスタート背ざる負えない
• 口頭での指示の為、聞き漏れや伝達ミス等が起こる場合もあり非常に危険である
• 忙しい医師に指示書の交付を何度もお願いするのも気が引ける
• 月末のレセプト請求までに訪問看護指示書が交付されない為、訪問看護ステーションは請求を行えず訪問看護の売上に直結し、経営難に繋がっている

等、紹介しきれないほどの困りごとが多いことがわかりました。

実際に訪問看護指示書を交付する主治医の中には、訪問看護ステーションのレセプト請求に訪問看護指示書が必須だと知らない医師も多いようです。

訪問看護は看護師が主治医からの正確な指示があってこそ成り立つものであり、口頭指示のみでは医師も看護師も、ましてや利用者も不安になります。
また、指示書は郵送でやり取りする為、数日のラグや切手代の負担もあります。

訪問看護指示書による問題を解決するには？

先にあげた通り訪問看護指示書は訪問看護ステーションの経営に直接的に関わる重要な問題でもあります。
この問題を解決する為に現役訪問看護師からの声で、2年以上の月日を費やし共同で開発したのがホームメディカルプラス”めどぷら”です。

めどぷらは通常業務で使用しているパソコンやタブレットで開くことができ、利用者情報の共有、メッセージのやり取り、特に特化しているのは訪問看護指示書の作成、及び交付です。

忙しい医師が簡単に入力・加筆でき、また過去の指示書をテンプレートとして使える機能も。
数値も直感的に入力可能です。そしてその指示書を該当する訪問看護ステーションに交付するだけで指示書に係る作業時間をぐっと短縮できます。

また、医師から受けた口頭指示を訪問看護師が指示書に起こし、医師にリアルタイムで共有、医師は確認と必要事項を加筆し承認するだけで該当の訪問看護ステーションに送る事ができるので、郵送の手間も切手代もかかりません。

先に挙げた困りごとを全て解決できます。

実際の日々の診察、診療、医療サービスで大忙しの医師と訪問看護師。その負担を少しでも減らしたい、そんな思いで現役訪問看護師と共同で開発したホームメディカルプラス”めどぷら”。

ご興味がある方は問い合わせ、または資料請求を。